Lavorare nel mondo dell’Emergenza-Urgenza nel nostro paese non è mai stata cosa facile, anzi. Negli ultimi anni, a causa del periodo di transizione di tutto il sistema 118 Italiano, la figura del soccorritore è quella che più si sfuma insieme a quella dell’infermiere tra mille responsabilità e altrettanti limiti che, ancora oggi, non vengono ben definiti né normati a livello Nazionale.
Immobilizzazione, tavola spinale e le nuove sfide nella gestione del Trauma
In un Paese con 20 sistemi sanitari diversi e di conseguenza 20 sistemi di 118 a sé stanti, le domande più comuni tuttavia rimangono sempre le stesse e riguardano principalmente due “annosi” temi con cui tutti, prima o poi, ci siamo dovuti confrontare. Il primo, per esigenze prettamente cliniche, riguarda il discorso dell’Immobilizzazione dei pazienti nell’ambito dei soccorsi traumatici.
Come molti di voi sapranno, nel mondo anglosassone (e non solo) da decenni si sta attuando una politica basata su evidenze cliniche atta a prevenire una serie di complicanze derivanti da immobilizzazioni spinali del tutto inutili e spesso anche controproducenti. Questa corrente di pensiero, supportata da forti evidenze, viene tuttavia recepita con estrema lentezza dal mondo del soccorso Italiano che, affezionato al vecchio “protocollo” ancora oggi nell’ambito dei nuovi corsi continua a insegnare il classico PTC senza fornire però le giuste conoscenze in ambito clinico. Sarebbe lecito chiedersi, dunque, che senso abbia istruire il nuovo mondo del soccorso sanitario con metodi arcaici e del tutto fuori tempo, specialmente se ad oggi esistono corsi capaci di fornire al personale strumenti di valutazione moderni, sicuri e basati su evidenze che non richiedano una specificità diagnostica.
I protocolli Nexus e Canadian Spine, la nuova frontiera del soccorso sanitario nell’ambito TRAUMA
Nel 1966, per la prima volta, si inizò a parlare di immobilizzazione spinale. Il Col. C. Kossuth, dell’USAF, il quale nel 1966 fu tra i primi a discutere sulle teorie di estricazione ed immobilizzazione di pazienti vittime di incidenti stradali o altre dinamiche traumatiche. Nel mondo del primo soccorso, resisteva il radicato postulato relativo al “meno muovo, meno danneggio” e per questo motivo, qualsiasi trauma, veniva letteralmente immobilizzato su una tavola rigida al fine di muovere il meno possibile la colonna ed ogni altro distretto corporeo.
Già nel 1992, però, si inizò a ragionare sull’effetiva utilità della tavola spinale dato per assunto che per la totalità di partecipanti di uno studio, i dolori dovuti dall’immobilizzazione erano insopportabili già nei primi minuti, costringendo le persone ad assumere posizioni alternative aderendo sempre meno al presìdio. E qui arriviamo alla prima domanda fondamentale: che senso ha immobilizzare una persona su una tavola che porterà la stessa persona a muoversi il più possibile al fine di evitare di sentire dolore? Siamo effettivamente riusciti a performare una corretta immobilizzazione?
Proprio per questo motivo, negli USA, sono stati ideati protocolli atti a delineare chi dei pazienti giunti in Pronto Soccorso necessitasse effettivamente delle indagini radio-diagnostiche e, di conseguenza, chi di loro avesse realmente un rischio di lesione spinale e che, a sua volta, necessitasse di un’immobilizzazione precoce già dal Territorio.
Nel 2002, con la pubblicazione del “Multicenter prospective validation of prehospital clinical spinal clearance criteria”, uno studio condotto su 8,975 pazienti vittime di dinamiche traumatiche, è emerso come solo il 3% (pari a 295 pazienti) dimostrasse effettivi traumatismi della colonna. Di questi 295, ben 280 (94.9%) sono stati identificati con successo grazie all’applicazione dei criteri Nexus-C/Spine che abbiamo descritto in questo nostro approfondimento. Da un anno, RescuePress, grazie all’aiuto della NAEMT Italia e dei massimi esperti di Trauma ed Emergenza sanitaria del Paese, organizza corsi certificati per Medici, Infermieri e Soccorritori volti proprio a mostrare la nuova sfida del trauma, step fondamentale per cambiare finalmente il paradigma relativo all’immobilizzazione indiscriminata di qualsiasi persona in qualsiasi ambito e dinamica.
La guida consapevole in emergenza-urgenza
Una seconda domanda, molto importante e soprattutto attuale nel mondo dell’Emergenza-Urgenza riguarda lo stile di guida e la sua “flessibilità” a seconda delle situazioni e dei contesti operativi. Capita sempre più spesso, purtroppo, di dover assistere e leggere su quotidiani locali e nazionali di incidenti che hanno coinvolto i mezzi di soccorso. L’ultimo, capitato a Livorno, ha causato la morte della paziente trasportata ed il ferimento dell’equipaggio durante quella che gli stessi giornali definiscono “corsa verso l’ospedale”.
Che senso ha continuare a parlare di “corsa verso l’ospedale” nel 2024? Durante la guida in emergenza, specie durante il trasporto del paziente critico, è stato dimostrato da diversi studi tra cui uno pubblicato sul BMC Emergency Medicine che diversi fattori concorrono al miglior outcome per il paziente. Frenate brusche, cambi di direzione, dissestamenti stradali e molto altro sono solo alcuni degli aspetti presi in considerazione per dimostrare quanto uno stile di guida prudente, lineare e sicuro sia il miglior standard per arrivare in ospedale garantendo il massimo dell’assistenza sanitaria ed il trasferimento nelle migliori condizioni.
La vera capacità che trasforma l’autista in un professionista dell’emergenza sta nell’essere consapevole, in ogni momento, del nesso causa-effetto di ogni sua scelta e manovra non solo sull’integrità del mezzo ma anche sulle condizioni cliniche del paziente. Il più banale esempio che si può fare in virtù di quanto appena detto, riguarda proprio lo stile di guida e le accelerazioni/decelerazioni repentine che è stato dimostrato influiscano sulla Pressione Intracranica dei pazienti.
Corsa contro il tempo o corsa nel rispetto del paziente?
E’ questa la domanda che, a nostro avviso, ogni professionista della guida dovrebbe porsi mentre guida un mezzo di soccorso. La concezione classica del mezzo veloce, agile ed in costante competizione con le tempistiche indicate dal navigatore sul cruscotto è altamente pericolosa e dannosa per il mezzo, per l’equipaggio, per i pazienti e, non da meno, per l’intera immagine del sistema di emergenza sanitaria, percepito come “ambiente sicuro” dalla stragrande maggioranza dei cittadini.
E’ stato infatti dimostrato come la velocità e l’utilizzo di manovre ad alto rischio (cambi di corsia improvvisi, guida contromano, attraversamento di incroci ad alta velocità e molto altro) siano utili solo a risparmiare una manciata di minuti, ma a che prezzo? Uno studio svedese, condotto in seguito a diversi studi svolti negli USA, ha mostrato la differenza di arrivo sul target in un percorso reale (in emergenza) ed in un percorso simulato, rispettando il codice della strada ed il traffico sia cittadino che rurale.
Il tempo medio risparmiato durante questi percorsi, ammontava ad appena 3 minuti per le zone cittadine e 9 minuti per le aree rurali. Occorre però valutare e tenere sempre a mente la “letalità” e la “gravità” degli incidenti che si verificano in questi due diversissimi contesti operativi. Nell’ambito cittadino, a causa del traffico, delle intersezioni e di molti altri parametri, gli incidenti si verificano con una frequenza maggiore e comportano tendenzialmente danni minori. Tutt’altro discorso vale invece per il setting extra-urbano dove con l’aumento delle velocità in gioco gli incidenti sono tendenzialmente più gravi, proprio come dimostra questo studio condotto su 183 incidenti di ambulanze. Un altro curioso studio, svolto negli USA, ha dimostrato come i tragitti percorsi con l’uso di lampeggianti e sirene aumentino sensibilmente il rischio di incidenti ai danni dei veicoli di soccorso, conclusione altrettanto evidente ma che ci fa riflettere sull’effettiva necessità dell’utilizzo di questi dispositivi su tutti i trasporti.
Che decisioni dovremo prendere in futuro?
Per prima cosa, sarà necessario comprendere che occorre un unico sistema di emergenza-urgenza con standard elevati e con le “idee chiare” su cosa fare. La crisi di identità che negli ultimi anni affligge il 118 sta causando non solo infelicità da parte degli operatori che, sempre più spesso, abbandonano il territorio ma sta anche generando numerosi problemi clinico-assistenziali relativi alla sfera delle competenze e della multidisciplinarietà delle prestazioni erogate messe a paragone con i LEA garantiti dal SSN. Un paziente vittima di arresto cardiaco, DEVE avere la stessa qualità assistenziale ovunque si trovi, sia che venga assistito da un mezzo di base, sia che venga assistito da un mezzo avanzato con sanitari a bordo.
Sarà inoltre necessario responsabilizzare il personale nel compiere scelte consapevoli in scenari cruciali come l’immobilizzazione e la guida in emergenza. Occorre davvero immobilizzare tutti? Occorre davvero accendere sempre sirene e lampeggianti guidando in emergenza ed esponendosi ad un rischio maggiore per un paziente che magari non necessita un trasporto in regime d’emergenza? Del resto, è evidente come la maggior parte dei trasporti (non solo in Italia) non necessitino di un’équipe di Emergenza né tantomeno di trattamenti pre-ospedalieri.
Abbiamo un compito, abbiamo una sfida, adesso occorre solo determinazione e preparazione per migliorare, insieme, la qualità del sistema di Emergenza-Urgenza Italiano.
______________________________________________________________________________________________________________
Trauma e guida sicura in emergenza, ormai è chiaro, sono tra le questioni più sfidanti per i soccorritori di oggi. Due tematiche complesse, ampie e variegate che, grazie all’aiuto dei corsi certificati NAEMT, proveremo ad approfondire insieme (e con tanta pratica) in occasione dei Rescue Days dei prossimi 6 e 7 novembre 2024. Di cosa si tratta?
