Il 118 italiano è spaccato in due: da un lato un sistema che guarda all’infermiere come riferimento, dall’altro un sistema che vuole il medico “purché sia”. Chi ha ragione? Come andiamo avanti?

C’era una volta un piccolo paese di provincia dove l’assistenza sanitaria aveva deciso di togliere un medico per mettere un infermiere. Inizia così il più cupo dei racconti horror di questa estate. E’ un racconto che viene dipinto a tinte fosche per convincere la popolazione che l’unico professionista in grado di salvare vite – nel mondo moderno – sia il medico. Come se gli ultimi decenni di catena della sopravvivenza e di algoritmi ALS-ACLS non contassero nulla. Come se ai medici e agli infermieri che organizzano un sistema sempre più povero e con sempre meno professionisti votati al sacrificio (in ore di lavoro) interessi solo far quadrare i numeri del bilancio e non volessero avere più vite salvate e più persone correttamente servite dal Sistema Sanitario Nazionale.

La sanità è nel mezzo di una battaglia corporativa senza risorse

La narrazione che stiamo sentendo ogni estate – e che ogni estate peggiora sempre di più – è tossica. E intossica sia gli utenti che gli operatori dell’emergenza sanitaria contemporanea. La frase scritta dappertutto negli ultimi giorni esprime un concetto chiave: “Se anziché un solo infermiere dopo 12 minuti ci fosse stato un medico (che è arrivato comunque sul posto, ma dopo 31 minuti) forse potremmo raccontare una storia diversa, rispetto alla grave che ci troviamo a raccontare oggi”. Il problema è che – questa frase – non ha fondamenta scientifiche. E’ una pura illazione fatta a scopo politico. Una illazione che difende personale medico e dispregia il personale infermieristico. Personale che – a parità di abilitazioni – in determinate situazioni può fare le stesse identiche cose.

La grande bugia italiana: il medico è sempre meglio dell’infermiere?

Oggi in Italia la narrazione dei principali soggetti che attaccano il 118 e la sua organizzazione ( e che attaccano i modelli più virtuosi ovvero Emilia-Romagna, Piemonte, Lombardia e Toscana) si basa sull’assunto che un medico – anche senza specializzazione MEU o ARTID – è comunque più preparato di un infermiere specializzato in area critica. Se a livello teorico questo può essere vero, a livello pratico è tutto molto differente. Il percorso di laurea di un medico dura 6 anni e spazia su tutto quello che è lo scibile medico. Il percorso di preparazione di un infermiere dura 3 anni, ai quali si devono aggiungere 2 anni di master in area critica o in emergenza. Ma il percorso di studi non è quello che poi si fa nella pratica operativa. Per questo motivo esistono rigidi protocolli e importanti linee guida da seguire per trattare le patologie più complesse e tempo dipendenti: trauma e arresto cardiaco sono le principali casistiche.

Nei casi più critici quindi non cambia se sei medico o infermiere?

Se andiamo a vedere a livello internazionale cosa viene detto, è tutto molto semplice. Oggi i corsi per trattare casi avanzati tramite i protocolli ACLS, ALS, PHTLS o PTC (per citarne solo alcuni) vedono sempre e solo classi miste fra medici e infermieri. Tutti devono sapere usare gli stessi farmaci, gli stessi processi di protezione delle vie aeree, gli stessi algoritmi. Le “5 I” dell’arresto cardiaco, le cause reversibili di arresto che il personale sanitario deve considerare, sono sempre le stesse e vengono trattate seguendo sempre gli stessi protocolli. E questo perché gli studi dicono che le deviazioni dalle linee guida nel trattamento dell’arresto cardiaco non sono associate a buoni out-comes nell’arresto cardiaco. Uno studio di Conor Crowley, Justin Salciccioli ed Edy Kim del Critical Care Department dell’Auburn Hospital di Cambridge (2020) dice chiaramente che: “ Deviare dalle linee guida AHA durante gli arresti cardiaci è associato ad un peggiore outcomes dei pazienti, incluso un peggioramento del ritorno spontaneo della circolazione ROSC e alla sopravvivenza. Gli studi – anche precedenti – indicano che un alto numero di deviazioni sono correlati ad un peggiore outcomes, e sottolineano l’importanza di aderire a ciò che è stato stabilito nei protocolli di rianimazione”.

Se tutti devono seguire il protocollo, a cosa serve il medico?

Questo non è un attacco ai medici. Ma alle corporazioni. Questo studio non dice che il medico non serve. Ma dice che va dato al medico il suo ruolo (e il suo compenso) da punta di diamante del sistema sanitario pre-ospedaliero.  Servirebbe – quindi – proporre una visione dove si inquadra e si garantisce al medico il ruolo da protagonista e la qualità di intervento che può dare in base ai suoi studi. Un medico che si è specializzato in emergenza-urgenza o in antestia-rianimazione merita lo stesso compenso di un medico che non si è specializzato ma ha ottenuto l’abilitazione al lavoro sul territorio con un corso di medicina d’emergenza territoriale? Forse dovremmo entrare nell’ottica che un medico con più anni di studio può fare la differenza, se quegli anni si studio sono correlati alla tipologia di casistiche che andrà a trattare. E’ naturale che un medico di emergenza urgenza è più adeguato di chiunque altro nel setting del 118. Ma possiamo dire la stessa cosa di uno specializzato in dermatologia, o in uno specializzato in medicina del lavoro?

Dove fa davvero la differenza il medico?

La realtà quindi ci dice che, a fare la differenza nell’emergenza, sono le procedure che puoi fare perché le hai studiate e hai certificato che le sai fare. Poco importa la targhetta che hai sul petto. Molto importa quello che sei abilitato e autorizzato a fare sul territorio, e quello che hai con te per farlo. Ancor di più, fa la differenza la cara vecchia catena sistemica della sopravvivenza. Dove l’anestesista rianimatore con il REBOA può fare la differenza sul paziente in shock ipovolemico, perché dopo lo schianto in moto il paziente ha ricevuto un tourniquet nei primi 5 minuti grazie ad un first responder che l’ha applicato bene. Dove il paziente in shock anafilattico viene salvato perché l’infermiere del 118 riconosce la situazione al telefono, in fase di dispatch, e il soccorso arriva in pochissimi minuti.

Tutto il resto sono, e resteranno per sempre, polemiche di retroguardia.

Se tutti i sistemi del mondo stanno andando verso una figura sanitaria intermedia da mettere sul territorio, affiancata quando serve da un medico preparato e con competenza, è perché i dati dicono che questa è la strada giusta. E la stessa cosa la diranno piano piano i tribunali. Perché non è la possibilità di fare qualsiasi cosa che ha il medico che salva la vita dei pazienti. Ma la capacità di fare le cose giuste al momento giusto, che cambia gli outcomes. E le cose giuste i tribunali di solito le vanno a leggere, scritte sui protocolli internazionali.

 

Ah, c’è purtroppo un Memento Mori. Dispiace dover fare la sibilla cumana, ma la situazione sta peggiorando velocemente. Fra 24 mesi, quando torneremo a leggere di queste polemiche dopo le elezioni politiche, sul territorio non ci sarà più solo il problema di trovare medici o infermieri. Ci sarà il ben più grave problema di trovare ambulanze e soccorritori di base. Soccorritori che ancora oggi non hanno autorizzazione a posizionare un turniquet o un bendaggio compressivo. Una cosa che negli Stati Uniti viene insegnata ai ragazzini di 14 anni. Speriamo di sbagliarci.

Bibliografia

  • Crowley, C., Salciccioli, J., & Kim, E. (2020). Deviations from AHA guidelines during cardiac arrest are associated with worse outcomes. Critical Care, 24(1), 630. https://doi.org/10.1186/s13054-020-03360-8

  • Sanghavi, P., Jena, A. B., Newhouse, J. P., & Zaslavsky, A. M. (2015). Outcomes after out-of-hospital cardiac arrest treated by basic vs advanced life support. JAMA Internal Medicine, 175(2), 196–204. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.5420

  • Olasveengen, T. M., Mancini, M. E., Perkins, G. D., et al. (2020). Adult Advanced Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation, 142(16_suppl_1), S92–S139. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000893

  • Mason, S., Knowles, E., Colwell, B., et al. (2007). Effectiveness of paramedic practitioners in attending 999 calls from elderly people in the community: Cluster randomised controlled trial. BMJ, 335(7626), 919. https://doi.org/10.1136/bmj.39343.649097.55

  • van Veen, B., Brendel, D., Böttiger, B. W., et al. (2022). Advanced vs. basic life support in prehospital care of out-of-hospital cardiac arrest patients. Resuscitation, 176, 16–23. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2022.04.010