Roberto Romano, Presidente dell’associazione AIES (Accademia Italiana Emergenza Sanitaria) ha presentato una riflessione su quanto sta accadendo nella gestione sanitaria del 118, dal punto di vista degli equipaggi avanzati con medici e infermieri. La riflessione tiene aperta una finestra su questioni che in troppi, da tempo, ritengono sopite o risolte. Questioni che, invece, continuano a generare divisioni sotto la cenere.

E’ tempo di chiudere questa guerra fra medici e infermieri?

“La questione modenese non appare essere altro che una puntata della solita, stantia, “guerra” mai dichiarata, ma combattuta su più campi, tra medici e infermieri che operano nell’emergenza urgenza territoriale”. A parlare è Roberto Romano, presidente di AIES, associazione scientifica che riunisce medici, infermieri, soccorritori, autisti, volontari e tecnici del 118. “Questa è una guerra, a volte senza esclusione di colpi (da ricordare le procedure infermieristiche nel caso Pizza, di qualche anno fa, o il recente affare “Piemonte”, solo per citare alcuni episodi), che nessun professionista sensato vorrebbe, ma che taluni provano a far passare come volta alla tutela della cittadinanza. Appare invece sempre più evidente come ci si trovi di fronte ad una banale, e assolutamente non gloriosa, guerra tra corporazioni”.

Perché guerra?

“Bisogna sottolinea che oggi la contrapposizione è fra una compagine infermieristica che spinge, comprensibilmente, per vedere riconosciute le proprie competenze. Un’altra, quella medica, resiste contrattaccando, ma credo perdendo l’occasione, forse irripetibile, di focalizzare energie sul pensiero dedicato alla propria necessaria evoluzione. Se nel sistema di emergenza una parte fondamentale – come quella infermieristica – si eleva, gioco forza si deve elevare anche chi, parlo dell’altrettanto fondamentale figura medica, con quella parte interagisce”.

È possibile che questi due sistemi vadano d’accordo?

Difficile, se non impossibile, pensare ad un sistema che veda lavorare, gli uni accanto agli altri, medici che operino e siano inquadrati con paradigmi degli anni ’90 ed infermieri 2.0, con competenze avanzate degne del nuovo millennio. L’evoluzione deve essere, necessariamente, una co-evoluzione.

Non è possibile che le due figure crescano assieme?

Qui, sta il problema. C’è chi combatte per evolvere e c’è chi lo fa per mantenere uno status quo. Accade da entrambi i lati, e da ambo i lati non si può dire che i numeri e le sensibilità rappresentino la totalità dei professionisti.

Quindi c’è proprio qualcuno che non vuole? Perché no?

Partiamo da un assunto: Stante l’attuale quadro normativo nazionale prescindere dalla presenza del medico è semplicemente impossibile. Aggiungo che non sarebbe neppure sensato, visti i modelli cui le regioni più avanzate stanno tendendo. Si deve però discutere su quale tipo di medico serva nel sistema, su quale formazione sia per esso necessaria e quali debbano essere le sue prerogative a livello operativo. Giusto farlo per il medico e – anche qui non guasterebbe un minimo di onestà intellettuale – anche per l’infermiere. Difficile sostenere che il sistema necessiti di medici con alta specializzazione senza discutere, seriamente, di quale debba essere il background accademico, formativo ed esperienziale degli infermieri che accedono ad uno dei setting dove l’autonomia infermieristica è, ed è necessario che sia, tra le maggiori possibili.

Come uscirne quindi?

La partenza, e il focus primario, potrebbe trovarsi nel cercare di comprendere i bisogni della cittadinanza, sempre più anziana, con un aumento esponenziale delle malattie croniche e con una sempre maggiore difficoltà di gestione di tale cronicità. Si potrebbe opinare che la cronicità non è, e non dovrebbe diventare, materia di interesse del sistema di emergenza territoriale. Ma la cronicità non gestita sfocia molto spesso in situazioni di urgenza, se non di emergenza, che spaventano, non sono di facile gestione per i pazienti e i relativi nuclei familiari e richiedono una risposta rapida. Qui sta uno dei motivi per cui taluni sostengono la necessità del medico su ogni ambulanza del sistema di emergenza.

Ma è fattibile mettere un medico su ogni ambulanza?

Assolutamente no. Non abbiamo abbastanza medici, almeno disponibili e formati per questo setting, e i costi sarebbero proibitivi. Ma non è neppure necessario. È acclarato che solamente una percentuale di casi che sta tra il 4% e il 6% del totale richiede di una gestione avanzata sul posto (dati FIASO, 2019). Sarebbe necessario invece ridiscutere seriamente su quale sia la mission del sistema di emergenza territoriale, lavorando affinché questo torni ad essere uno degli attori nella risposta al bisogno della cittadinanza e non l’unico protagonista, insieme al pronto soccorso, capace di dare una risposta comunque competente e, soprattutto, erogata in tempi rapidi.

Come si può dare una risposta adeguata, quindi?

La risposta, inutile girarci intorno, non può essere che quella strutturata a livelli, dal base all’avanzato, perché è su vari livelli di complessità, e di relativa necessità di gestione, che si presenta la domanda da parte della popolazione. Ma i livelli necessitano di “cellule” territoriali, composte da mezzi di varia tipologia e capacità assistenziale. Senza assetti di questo tipo, ben studiati e ancora meglio implementati, la mera sostituzione di un livello assistenziale con un altro può divenire poco efficace e, in alcuni casi, rischiosa.

Ma la legge che cosa ci dice? Qual è il rapporto giusto?

Il DM 70/2015 ad oggi è la bandiera dei sostenitori del “serve il medico ovunque”.  Ma crea la grossa problematica di definire lo standard di mezzi avanzati/popolazione con il rapporto 1:60.000, non definendo però chiaramente cosa sia un mezzo avanzato e non definendo neppure la rete di mezzi necessari e “complementari” ad esso. Questo porta alla continua litania de “Il mezzo avanzato è quello con medico e infermiere” che spesso si sente recitare, alla quale diventa difficile dare un significato logico e, ancor di più, operativo. Un mezzo avanzato secondo il DM – posto al di fuori di una rete composta da mezzi con capacità assistenziale graduata, pensata tenendo conto di orografia del territorio, distanza dagli ospedali e di tutta un’altra serie di variabili fondamentali – risulterebbe spesso inutile, quasi sempre male impegnato e male utilizzato.

Quindi cosa si deve fare?

La risposta sta quindi, come detto, nella rete. Una rete di mezzi con diversa capacità assistenziale, ove quello con il medico, necessariamente altamente specializzato, e l’infermiere, sia la punta di diamante spendibile in situazioni ad alta complessità gestionale, ma dove si vedano mezzi infermieristici capaci di erogare una assistenza AVANZATA accanto ad un numero ancora maggiore di mezzi con soccorritore. Il tutto con il fine ultimo di garantire la corretta stabilizzazione del paziente e il corretto trasporto in ospedale, senza sprechi di risorse professionali, ove queste non siano necessarie. Il problema non sta nel definire il mezzo infermieristico come “mezzo base” – errore concettuale madornale – ma nel dare una nuova definizione al mezzo che vede a bordo l’intera equipe. Si ottimizza la specializzazione guardando verso l’alto, non verso il basso.

L’infermiere e il mezzo infermieristico possono garantire un servizio avanzato?

Ritenere che il mezzo infermieristico non sia un mezzo capace di erogare assistenza avanzata stanti le procedure operative presenti, ed in uso dagli equipaggi a leadership infermieristica, è totalmente privo di fondamento scientifico. Chi lo afferma vuole, evidentemente, dando prova in maniera indiretta che di lotta corporativa si tratta, semplicemente blindare la presenza medica in quell’1:60000 previsto dal DM70. E’ legittimo a livello sindacale, a patto che non si agisca artificiosamente sfruttando i comprensibili timori della cittadinanza e le paure elettorali della politica, e allontanandosi anni luce da quello scientifico. Forse i Paesi che fondano il loro livello assistenziale sul Paramedico non forniscono una risposta “avanzata”? Dove sono i dati di aumento della mortalità in quei sistemi? Altrettanto fuorviante, però, è sostenere con troppa leggerezza che l’assistenza erogabile da personale medico sia equivalente a quella infermieristica. Un semplice, pericoloso, sillogismo potrebbe portare, un giorno, qualcuno ad affermare che un soccorritore con possibilità di posizionare una via venosa e somministrare adrenalina potrebbe agevolmente sostituire un infermiere. Molto riduttivo.

A questo punto come valutiamo i dati che abbiamo?

Al momento l’indicatore primario, sul territorio nazionale, per valutare la qualità di un sistema di emergenza urgenza territoriale è, e resta, il solo tempo di allarme-target. Una variabile numerica di tipo temporale, che non tiene conto di nulla che abbia a che fare con la qualità del servizio erogato. Da qui è necessario (ri)partire, elaborando studi che pongano basi solide per una riforma globale del sistema di emergenza e che ci allontanino, tutti, il più possibile dal corporativismo, fattore che, più di ogni altra cosa, ha ingessato questo sistema impedendogli di evolvere in maniera armonica, dall’ormai lontanissimo Marzo del 1992.

Come AIES, riteniamo non più procrastinabile la revisione degli indicatori di efficienza del sistema, come la messa in rete dei dati grezzi di attività dei sistemi di emergenza, con particolare attenzione a quelli riguardanti le diverse tipologie di risposta assistenziale, senza i quali è impensabile poter costruire studi solidi, credibili, obbiettivi ed affidabili. Riteniamo anche non più ritardabile un superamento del DPR del Marzo 1992, ormai troppo datato e distante da quelle che sono le prerogative professionali degli attuali operatori, per poter essere ancora a fondamento del nostro sistema di emergenza territoriale. Un sistema che tutti vogliamo capace di ottime prestazioni, perché tutti, è bene ricordarlo, siamo possibili utenti.