C’è un momento, nel percorso del paziente con dolore, che rischia ancora di restare fuori dal campo visivo del sistema sanitario. Non è il triage, non è la visita, non è la procedura dolorosa eseguita in urgenza. È il ritorno a casa.

Dopo un accesso in Pronto Soccorso, il paziente può lasciare l’ospedale con una diagnosi, un verbale, qualche indicazione terapeutica e la raccomandazione di rivolgersi al medico curante. Ma tra la fase acuta e la presa in carico successiva esiste spesso uno spazio fragile, fatto di dolore persistente, prescrizioni non sempre omogenee, dubbi sulla terapia, difficoltà nell’accesso ai farmaci e rischio di eventi avversi non riconosciuti. È questo il “buco nero” che SIMEU, SIGOT, AISD e SICP hanno deciso di affrontare, riunendosi a Roma il 28 e 29 aprile con direttori di Pronto Soccorso, medici d’urgenza e professionisti dell’area dolore per definire regole condivise sulla terapia analgesica al momento della dimissione. L’obiettivo non è aggiungere un adempimento burocratico alla già complessa attività del Pronto Soccorso. È trasformare la dimissione da atto conclusivo a passaggio clinico vero, capace di garantire continuità, sicurezza e appropriatezza terapeutica.

Il dolore non finisce con la dimissione

La cultura dell’emergenza-urgenza ha compiuto negli ultimi anni un salto importante nella gestione del dolore durante la fase acuta. Le raccomandazioni intersocietarie italiane sulla gestione del dolore in emergenza, promosse da SIAARTI, SIMEU, SIS 118, AISD, SIARED, SICUT e IRC, rappresentano da tempo un riferimento per i professionisti che lavorano tra territorio e Pronto Soccorso.  La stessa SIMEU, nel proprio Policy Statement sulla sedazione procedurale in emergenza-urgenza, ha ribadito un principio essenziale: la sedazione e l’analgesia devono essere governate da professionisti capaci di gestire il rischio clinico, le vie aeree e il supporto alle funzioni vitali, perché il controllo del dolore non è un gesto accessorio, ma parte integrante della qualità e della sicurezza delle cure.  Il problema, però, non si chiude quando il paziente esce dal box. Anzi, proprio lì si apre una fase spesso sottovalutata. Una prescrizione analgesica incompleta, non chiara o non praticabile può produrre due conseguenze opposte e ugualmente pericolose: da un lato l’oligoanalgesia, cioè un dolore non trattato o trattato in modo insufficiente; dall’altro l’esposizione a farmaci potenzialmente gravati da effetti collaterali, senza adeguata informazione e senza un piano di monitoraggio.

Oligoanalgesia: un problema ancora reale

Rescue Press ha già affrontato il tema del dolore nel setting pre-ospedaliero, sottolineando come l’infermiere abbia un ruolo cruciale nell’identificazione, nella valutazione, nel trattamento e nella rivalutazione del dolore, soprattutto nei contesti di emergenza-urgenza. In quella cornice, anche semplici manovre come immobilizzazione, mobilizzazione o trasporto possono accentuare la sofferenza del paziente e rendere necessario un trattamento precoce e competente.  Il problema resta documentato anche nei dati più recenti pubblicati su Rescue Press – Emergency Insights Journal. In uno studio osservazionale prospettico su 296 pazienti politraumatizzati assistiti dal 118 Empoli, il 67,6% dei pazienti non ha ricevuto analgesia nella fase territoriale; tra gli over 65 la quota dei non trattati saliva al 73%. Gli autori concludevano che l’adozione di scale del dolore obbligatorie, algoritmi uniformi e tecniche multimodali è necessaria per ridurre l’oligoanalgesia.

Questi dati aiutano a leggere il nuovo confronto tra SIMEU, SIGOT, AISD e SICP non come un’iniziativa settoriale, ma come un tassello di sistema. Se il dolore viene misurato, trattato e rivalutato durante il percorso in urgenza, deve essere anche accompagnato dopo la dimissione. Altrimenti la continuità assistenziale rimane una dichiarazione di principio.

Una prescrizione che deve diventare piano di cura

Le società scientifiche chiedono che il verbale di dimissione dal Pronto Soccorso non sia un semplice elenco di farmaci. Deve contenere dosaggi, frequenza, durata della terapia, obiettivi attesi, segnali d’allarme e indicazioni chiare su cosa fare in caso di inefficacia o effetti collaterali. Questo vale per tutti i pazienti, ma diventa decisivo quando si prescrivono oppioidi, quando il paziente è anziano, oncologico, fragile, pediatrico, in cure palliative o affetto da dolore neuropatico.

Nel caso degli oppioidi, la sicurezza non si esaurisce nella scelta della molecola. Serve informare il paziente e il caregiver sugli effetti indesiderati, prevedere la gestione degli eventi più frequenti, come la stipsi, e chiarire quando chiedere aiuto. Nel dolore oncologico, invece, la continuità non può ammettere interruzioni: al momento della dimissione devono essere considerati sia il trattamento analgesico di base sia l’eventuale dolore episodico intenso. Nei pazienti in cure palliative, la prescrizione deve essere comprensibile anche per chi assiste la persona a domicilio, perché il caregiver non può diventare l’anello debole di una catena assistenziale lasciata all’improvvisazione.

Anziani, bambini e pazienti fragili: il dolore non è uguale per tutti

La presenza di SIGOT e SICP nel confronto non è casuale. L’anziano che esce dal Pronto Soccorso con dolore non controllato rischia peggioramento funzionale, immobilità, insonnia, cadute, confusione, nuova richiesta di assistenza. Ma rischia anche eventi avversi se la terapia non è calibrata su età, comorbidità, funzione renale, polifarmacoterapia e capacità reale di seguire le indicazioni. Nei bambini, invece, la prescrizione analgesica dopo la dimissione passa inevitabilmente dalla comunicazione con i genitori. Non basta dire “al bisogno”. Bisogna spiegare quando somministrare, quanto somministrare, per quanto tempo, quali segnali osservare e quando rivalutare il piccolo paziente. In pediatria la chiarezza della comunicazione è parte della terapia. Il dolore neuropatico richiede un’ulteriore attenzione: va riconosciuto precocemente, anche in Pronto Soccorso, utilizzando strumenti validati e sensibilizzando i medici d’emergenza-urgenza a non trattarlo come un dolore nocicettivo qualunque. Una dimissione corretta, in questi casi, non deve solo “coprire” il dolore, ma orientare il percorso successivo.

Il nodo organizzativo: ricetta dematerializzata e accesso uniforme ai farmaci

Il tema non riguarda solo la competenza del singolo medico. Le società scientifiche indicano anche criticità organizzative molto concrete. In alcune regioni italiane, la prescrizione da Pronto Soccorso tramite ricetta dematerializzata non è ancora pienamente disponibile. Questo crea disomogeneità, ostacola la continuità terapeutica e produce differenze ingiustificate tra cittadini che accedono allo stesso Servizio sanitario nazionale in territori diversi. Un secondo punto riguarda la disponibilità dei farmaci, in particolare delle associazioni a dose fissa utili nel dolore moderato, che dovrebbero essere accessibili nei prontuari ospedalieri e utilizzabili già durante l’accesso in Pronto Soccorso, per poi essere proseguite a domicilio quando appropriate. Se il farmaco indicato non è disponibile, o se non può essere prescritto in modo semplice e uniforme, la dimissione perde efficacia clinica.

La Legge 38/2010 come orizzonte ancora incompiuto

La richiesta di SIMEU, SIGOT, AISD e SICP si inserisce nel quadro della Legge 38/2010, che tutela il diritto di accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. Il Ministero della Salute ricorda che questa legge ha sancito un modo di intendere il diritto alla salute fondato sulla dignità della persona, sull’uguaglianza e sulla presa in carico della sofferenza in tutti gli ambiti assistenziali.  A sedici anni dalla sua approvazione, la sfida non è più solo affermare che il dolore va trattato. La sfida è renderlo vero in ogni passaggio del percorso: dalla chiamata al 118 al triage, dalla procedura dolorosa alla rivalutazione, dal verbale di dimissione alla continuità territoriale.

Per questo le società scientifiche chiedono alle Regioni e alle istituzioni di implementare i sistemi digitali Sogei/AIFA e di rendere uniforme la rimborsabilità dei farmaci. Non è un dettaglio amministrativo. È la condizione perché la terapia prescritta in Pronto Soccorso sia realmente eseguibile dal paziente una volta tornato a casa.

Dal triage al domicilio: il dolore come indicatore di qualità

Il dolore dopo la cura non è un fallimento inevitabile. È un indicatore sensibile della capacità del sistema di ragionare per percorsi, non per episodi isolati. Un Pronto Soccorso che tratta bene il dolore durante la permanenza ma lascia il paziente senza un piano chiaro alla dimissione interrompe la continuità proprio nel momento in cui la persona torna a gestire da sola la propria sofferenza.

La direzione indicata da SIMEU, SIGOT, AISD e SICP è quindi concreta: prescrizioni omogenee, accesso digitale uniforme, farmaci disponibili, informazione comprensibile, attenzione alle fragilità, raccordo con medicina generale, terapia del dolore e cure palliative.

Il diritto a non soffrire non può dipendere dalla regione, dal turno, dalla disponibilità del singolo farmaco o dalla capacità del paziente di interpretare un verbale. Deve diventare un processo strutturato. Perché la cura non finisce quando si apre la porta del Pronto Soccorso. Finisce, semmai, quando il paziente riesce a tornare a casa sapendo cosa fare, con una terapia accessibile, sicura e proporzionata alla sua condizione.