Riceviamo e pubblichiamo le puntuali riflessioni dell’infermiere specializzato Luigi Cristiano Calò, membro della SIIET. Dove sono gli errori di fondo delle scelte del 118 di Taranto? Quali paure e quali critiche sono sbagliate, nei ragionamenti della dirigenza medica di alcuni 118?

La recente, e malsana, questione dei protocolli infermieristici da attivare nella Centrale Operativa (C.O.) 118 di Taranto meritano una ampia riflessione. Si sta focalizzando l’attenzione sulla pagliuzza, non vedendo quanto sia grossa la trave e quindi il problema. Per descrivere meglio la situazione è giusto spostarsi e modificare il focus della visuale, ovvero occorre analizzare il panorama nazionale, per poi ingrandire le problematiche di una singola zona. Molte infatti sono le disuguaglianze gestionali non solo nazionali o regionali, ma anche delle singole zone, e i rapporti scritti dalla FIASO ne sono una inattaccabile e neutrale testimonianza, ma come vedremo le inesattezze, e le soluzioni intraprese sono comuni e trasversali a tutto il 118. Volendo elencare dei punti d’interesse:

  • le premesse comunicative che sono fornite alla popolazione;
  • il concetto di “medical control” o gestione attraverso la prescrizione telefonica;
  • il concetto di protocollo e non di competence;
  • la mancata diffusione della cultura in merito ad argomenti di natura medico-legale e responsabilità dell’infermiere SET.

Quali problematiche logorano il 118?

SIIET da sempre ha cercato di uniformare, coinvolgendo e dialogando con tutte le componenti della sanità nazionale e locale, i comportamenti degli infermieri del Servizio di Emergenza Territoriale (SET). L’analisi eseguita recentemente “Il sistema di soccorso pre-ospedaliero in Italia – Survey 2021 (siiet.org)” in collaborazione con SIEMS, ha permesso di mostrare la disuguaglianze nella gestione del SET 118 nazionale, dati precedentemente emersi dagli studi condotti dalla FIASO “I servizi di emergenza territoriale 118 – 2019” e prima “Analisi comparata dei costi del soccorso sanitario con autoveicoli – 2015”. A questi si aggiungono problematiche contemporanee che hanno accentuato ed accelerato il processo di logoramento del 118, quali la pandemia da SARS-COV2, che ha usurato aziende e personale, ed ancora perdura nella sua azione devastante, e ancora, le carenze di organico per ciò che concerne il SET 118 (in capo alla medicina territoriale) e medici urgentisti, ovvero coloro in possesso della specialità in medicina di emergenza e urgenza, che sarebbero dovuti subentrare nella gestione intraospedaliera e SET.

In un quadro così desolante, che amaramente si presenta nell’anno dei festeggiamenti del trentennale della nascita del 118, ogni regione, o ancora ogni C.O. ha cercato di porre rimedio attraverso procedure locali e non coordinate, fermo restando la bontà delle azioni atte a mantenere attivo e performante il sistema di risposta all’emergenza. Purtroppo spesso si sono applicate soluzioni vetuste e anacronistiche che mal si addicono alla figura dell’infermiere moderno.

Davvero le competenze infermieristiche sostituiranno quelle mediche in ambulanza?

Queste macro-premesse hanno comportato l’emanazione dell’inqualificabile documento del 118 Taranto, ma leggendo attentamente, un primo errore è identificabile nella natura comunicativa del provvedimento. In letteratura, seppur la FIASO abbia indicato nel solo 5% dei casi una effettiva utilità delle competenze mediche sulla scena, pochi sono stati i sistemi che hanno valorizzato e riconosciuto la figura dell’infermiere. L’erroneo messaggio che si tende a trasmettere è che le competenze infermieristiche sostituiranno quelle mediche, un vizio di forma e contenuto che inevitabilmente alimenta dissapori tra i professionisti e nella popolazione.

Scorrendo il testo dei ‘protocolli 118 Taranto’ risulta non giustificabile il termine “sotto dettatura”, che inorridisce e offende decenni di evoluzione infermieristica, ma questa è l’estremizzazione di una non meno erronea e denigrante prassi comune, ovvero l’utilizzo della prescrizione telefonica. Questa metodica, largamente utilizzata da nord a sud della penisola, si è tacitamente diffusa seppur non trovi fondamento in nessuna normativa e non si accosti minimamente alla prescrizione verbale utilizzata nei momenti concitati di un soccorso. La prescrizione segue rigide regole comunicative, non è demandabile da parte del medico e sottintende che lo stesso sia presente ed abbia visitato il paziente; è responsabilità dell’infermiere invece verificare l’adeguatezza della prescrizione e seguire una serie di indirizzi atti a garantirne la corretta somministrazione. Senza volersi addentrare troppo nei tecnicismi, la registrazione della telefonata non soddisfa i requisiti di sicurezza ed esporrebbe contemporaneamente il medico al non rispetto del suo codice deontologico e l’infermiere a possibili contenziosi diretti in caso di errore o evento avverso. La scusante ormai prosaica che il medico di centrale può uscire dal protocollo non si addice alla prescrizione perché l’unicità del paziente pone costantemente quesiti etici e clinici al professionista che lo ha in gestione, ed è utile rammentare che giuridicamente il responsabile del malato è il sanitario presente sulla scena. Volendo approfondire brevemente quanto sin ora asserito, due sono le considerazioni: la prima è che l’infermiere dopo l’evoluzione delle normative degli anni duemila e l’ingresso nelle professioni intellettuali non è tenuto rispetto dei protocolli; la seconda è l’inapplicabilità di un protocollo rigido ad un caso clinico, in quanto seppur simile, ogni paziente risulta diverso. In sintesi una procedura di controllo risulta protocollabile, ma non certamente la gestione clinica e farmacologica di un paziente. Il retaggio culturale legato alla normativa del 1992 e all’influenza che l’approccio metodologico aereonautico ha introdotto in medicina, risulta evidente, ma superato. In ultimo una considerazione andrebbe spesa sul perché tale pratica, se legale, non venga implementata nei nosocomi, in strutture sotto pressione come i pronto soccorso o la medicina d’urgenza.

Medical control vs medical consultancy

In questi anni di lenta evoluzione un nuovo concetto ha insediato le C.O. virtuose, quello del “Medical Control”, ovvero la possibilità di reperire e consultare un medico, che quindi non deve essere fisicamente in C.O. (come da normativa), e interfacciarsi per una condivisone delle informazioni, gestita la fase dell’emergenza in autonomia. Se adottata correttamente, questa condizione soddisfa i principi di gestione dell’emergenza e urgenza e offre la possibilità di ampliare il panorama di soluzioni offerte all’assistito. A scopo esemplificativo, in caso di ipoglicemia severa, la prescrizione telefonica impone il confronto con il medico prima del trattamento, mentre il medical control prevede il contatto telefonico in caso di dubbi sul proseguimento del management, superata la fase dell’emergenza. Volendo indagare il punto successivo, cioè protocollo versus competence, molte nozioni risultano già espresse, ovvero che l’infermieristica odierna è contraddistinta dall’insieme di competenze del professionista e gestione secondo Linee Guida, procedure validate e buona pratica (legge Gelli), quindi non associabile a nessun protocollo, ma guidata da procedure clinico-assistenziali basate sulla letteratura scientifica.

Aggiornare i protocolli, ma soprattutto attuarli!

In ultimo, la situazione attuale dalla quale si fatica ad uscire e che vede impegnata SIIET e tutte le altre maggiori società scientifiche del settore, è frutto di una ormai vetusta normativa; la gloriosa Legge del 27 marzo 1992 sanciva la nascita del SET, ma era intelligentemente strutturata sulla figura subalterna dell’infermiere vincolata al mansionario (abolito nel 1999). Quell’infermiere, sotto la guida sapiente dei medici avrebbe dovuto crescere ed emergere con l’implementazione continua dei protocolli, ma purtroppo, 30 anni dopo e con tutti i progressi descritti sulle competenze infermieristiche, intere regioni sono ancora sprovviste di indicazioni, ancor peggio non aggiornate, e non applicate dai Direttori 118. Seppur la strutturazione di un protocollo oggi non tuteli un infermiere, averne di aggiornati offrirebbe una solida base verso il rispetto delle Linee Guida clinico assistenziali, ma il caso vuole che in Puglia i “Protocolli Infermieristici per il soccorso avanzato preospedaliero Provincia Bari/BAT” datati 2015, siano rimasti incompiuti e mai autorizzati. Tutti gli approfondimenti a valenza medico-legale sono riportati nel documento n°3 del 2021 SIIET.